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發表人 于家珩主任 科別 乳房醫學中心
乳癌一定要做化學治療嗎?

乳癌一定要做化學治療嗎?—介紹乳癌的新分類方法

一提到乳癌,很多女性就覺得頭皮發麻、提心吊膽,因為在台灣女性乳癌的發生率年年升高,依據衛生福利部的統計,台灣地區乳癌發生率為女性好發癌症第一位,目前每年新增加大約將近一萬例女性乳癌病患,乳癌死亡率為女性癌症死亡率第四位;台灣地區乳癌標準化發生率為63.2/100000,好發年齡在45~69歲之間,在此年齡層發生率升高到169.0—187.2/100000,而且較歐美國家的好發年齡約提早十歲。問問周遭親朋好友,不是有人得乳癌,就是有認識的人得病, 也因此國民健康局所推廣的四大癌症篩檢中對45-69歲女性提供每兩年一次的乳房攝影篩檢,99年1月1日起,更將二親等以內血親罹患乳癌的婦女也納入篩檢。可是天有不測風雲,人有旦夕禍福,一旦得了乳癌,很多人當下的第一個念頭就是要作化學治療,會身體虛弱、噁心嘔吐,更可怕的是頭髮掉光光,從此無法當美女,也不方便見人,更別說外出活動。

乳癌一定要做化學治療嗎?這得從乳癌的本質說起,傳統的分類法先將乳癌分成原位癌與侵襲性癌,最常見的原位癌有二種型態:乳管原位癌(ductal carcinoma in situ, DCIS )及乳小葉原位癌(lobular carcinoma in situ, LCIS)。乳管原位癌的癌細胞只存在於乳腺導管腔內,基底膜未受侵犯。乳小葉原位癌是由小葉內導管及乳腺上皮所發生的原位癌,比導管原位癌少見,約占原位癌1.5%。原位癌不用做化學治療是早有定論,但是談到侵襲性癌,還是以(1)癌細胞侵犯程度及腫瘤大小(2)腋下淋巴結轉移數目(3)是否有轉移到腦部、肺臟、肝臟等其它器官三方面作為分期的依據。在分期確定後,還要加上其他的預後因子包括:動情激素受體Estrogen Receptor (ER)、黃體素受體Progesteron Receptor (PR)、第二型類表皮生長因子受體(Her-2)、組織分化分級(Grading)、乳癌有否侵犯淋巴血管神經、細胞分裂增生指標(Ki-67)等,然後醫師才決定治療策略包括使用那些治療及使用的先後順序;乳癌的治 療包含手術治療(Surgery)、化學治療(Chemotherapy) 、放射線治療(Radiotherapy)、內分泌治療(Endocrine therapy) 、標靶治療 (Target therapy);其中動情激素受體(ER)及黃體素受體(PR)決定是否需要內分泌治療,第二型類表皮生長因子受體(Her-2)決定是否需要標靶治療如賀癌平(Herceptin)、泰嘉錠(Tykerb)及帕妥珠(Pertuzumab),而化學治療還是居於主要的治療方式。

隨著分子生物學突飛猛進的發展,Perou和Sorlie的研究團隊於公元2000年對78例乳癌腫瘤與17株乳癌細胞株進行含有8012個人類基因的cDNA微陣列分析之後發表了乳癌的分子分型。研究的結果認為不同分子分型的乳癌具有不同的基因表現而且對各類治療的反應及預後均不相同,有利於判斷乳癌的生物學特性和做為臨床診斷及治療的依據,成為目前乳癌分子分型的基礎,也使乳癌的治療有了不一樣的思維。

目前利用乳癌基因表現的差異可把乳癌分成4種分子分型:
(1)管狀A型(Luminal A)、(2)管狀B型(Luminal B)又細分為B1(Her-2陰性)及B2(Her-2陽性)、(3)Her-2過度表現型(Her-2陽性)、(4)類基底細胞型(Basal-like)又稱為三陰性乳癌。

管狀A型乳癌的基因表現像乳管上皮細胞,且動情激素受體(ER)與黃體素受體(PR)均為陽性,預後最佳,除了手術之外以內分泌治療為主。管狀B型乳癌的基因表現也像乳管上皮細胞,動情激素受體(ER)與黃體素受體(PR)也都為陽性,預後次佳;B1(Her-2陰性)型與管狀A型乳癌的差異在於細胞分裂增生指標(Ki-67)較高,除了手術之外再加化學治療與內分泌治療合併使用。

如果是B2(Her-2陽性)型,還要再加上標靶治療。Her-2過度表現型的乳癌基因表現為荷爾蒙受體ER、PR都是陰性,但是Her-2為過度表現,此型約佔所有乳癌20%,為高惡性度,分化不好,轉移到腋下淋巴結之機率較高;化學治療以小紅莓及紫衫醇類藥物有效,再加上賀癌平之標靶治療,反使預後不佳之情況有所改善。這類生物學表現高度侵犯性的乳癌,即便是很早期,其風險和較大的同樣分子型態的乳癌是相同的。

類基底細胞型乳癌的基因表現像基底上皮細胞,典型表現是ER及PR二種荷爾蒙受體與Her-2都呈陰性,又稱三陰性乳癌,約佔所有乳癌10%。但是三陰性乳癌與類基底細胞型乳癌之基因表現不盡相同,80%的BRCA1基因突變乳癌是屬於三陰性乳癌。此型乳癌易早期轉移,預後極差,可考慮包含小紅莓類和紫杉醇類藥物之化學治療。

2011年瑞士聖加崙乳癌共識會議已將乳癌依照四種不同分子分型的乳癌訂定不同治療策略做為治療乳癌的準則;其中管狀A型乳癌除了手術之外以內分泌治療為主,健保局自100年2月1日起針對停經前(或更年期前)之早期乳癌病患,如果完全符合以下六點:
(1)與tamoxifen合併使用,作為手術後取代化學治療之輔助療法
(2)荷爾蒙接受體為強陽性:ER/PR為 2+或 3+
(3)Her-2 Fish檢測為陰性或IHC為1+
(4)淋巴結轉移數目須≦3個
(5)使用期限:goserelin使用3年,tamoxifen使用5年
(6)須事前審查;則可以使用人工合成之黃體荷爾蒙刺激素的類似物,針對停經前的婦女讓卵巢不再分泌雌激素,達到停經後的狀態以降低乳癌復發率,臨床研究也呈現諾雷德(zoladex)合併泰莫西芬tamoxifen使用,效果優於只使用CMF類藥物的輔助性化學治療。這也是健保局在抗癌藥物給付標準上明確規範以內分泌治療來取代化學治療,換句話說,也就是管狀A型乳癌病患如果完全符合健保局的六點規範,即可免除要做化學治療的恐懼。

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發表日期:2014-05-05
     
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