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童醫院會訊十一期
發表人 何家奭主任 科別 胃腸肝膽科
認識脂肪肝(三)

脂肪肝的診斷(續)
  由於核子掃描設施僅限於大型醫院,一般醫療院所設備不夠完善,故未能普遍使用。事實上,該項檢查如利用為例行檢查往往在成本效益上划不來,用來篩檢脂肪肝更不合算,但如果利用來作鑑別局部脂肪化和肝內腫瘤的轉移,則不失是一項很好的檢查工具。
  有時候,檢驗肝生化檢查或許能提供一些線索,當然,很多脂肪肝患者,其功能檢查完全正常有之。如果有異常,最常見是以轉胺(GOT、GPT)、GGT、及鹼性磷酸(Alk-p)、膽紅素上升最為普遍,但光由這些異常結果只能告訴我們病患的肝有問題,不能馬上肯定說是脂肪肝,而且這些異常程度也不確定和脂肪肝嚴重程度成正比。當然,有經驗的醫師仍可以憑此來判讀,如GOT、GPT數值上升達數百或上千,則急性肝炎或慢性肝炎的急性發作是最常見的原因,但如GOT、GPT只有數十至一百多單位時,確實診斷便一定要加上其他檢查了。另一方面,有些病人如在偶然情況下抽血發現GOT或GPT數值超過正常值上限,但又不太高時,這一類的肝功能異常究竟代表何種意義?即使目前已有許多檢驗試劑可以偵測出血液中的病毒標記,檢驗結果僅能顯示病人血中目前沒有已知的病毒存在,但醫師仍然不敢斷定這便是脂肪肝。舉例來說,當C型肝炎病毒檢驗試劑尚未問世之前,醫師只能以非A非B型肝炎來診斷慢性肝功能異常者,如果病人有造成脂肪肝的危險因子,如糖尿病、酗酒、肥胖、血中三酸甘油酯過高等等時,醫師便可能傾向於作脂肪肝的診斷。故此,最佳的診斷依據只有回到肝臟活體切片。但國人對肝穿刺往往徘徊不前,幸好近年來影像學檢查有長足的進,這包括了超音波術,電腦斷層攝影和核磁共振造影術。其中又以超音波掃描最為實用和經濟。超音引入醫學界已七十餘年,對身體不會構成任何傷害,由過去文獻顯示,用超音波診斷脂肪肝的準確率高達97%,可謂相當理想。
  由於脂肪在肝內浸潤,每個細胞都被油滴所填滿,故使肝臟腫大,當超音波通過肝臟時,其穿透能力便大大降低(衰減率增加),這種現象是與肝內的脂肪存量成正比關係。一般認為肝臟在顯微鏡下,有30%以上肝細胞內含有脂肪,即可以由超音波檢查出。如肝內一半的細胞含有脂肪滴,則約80%可以由超音波檢查出。換句話說,少於30%的肝細胞內含脂肪或相當輕度脂肪肝,不易檢出。此時診斷仍是相當主觀的。脂肪肝在超音波下之特徵是音波成均勻的高回音,在肝內見到如濃霧般的影像(圖4),又因為超音波的穿透力減低,故肝內血管、膽管的回音,變得模糊不清,深部橫隔膜回音亦受影響。肝內脂肪越多,干擾超音波之穿透越嚴重。大體上可將脂肪肝分為輕度、中度和重度。輕度脂肪肝為肝內實質回音比較明亮,輕度霧狀,音波穿透力稍微受損,肝臟腫大,但脈管仍清楚可見。中度者穿透力更差,脈管不易顯影,變得模糊,橫隔膜看不見。重度者因超音波穿透力大損,超音波在靠近肝的表層即大量被反射回去,故肝之表層看來相當明亮,但深層之構造無法看清楚。利用超音波檢查只需花十分鐘,又經濟,病人亦不會感覺任何不適。檢查者醫師和技術員只要稍加學習操作技巧和診斷標準,很快就能獨立作業,故目前超音波已變成了第一線診查的利器。
         電腦斷層攝影:雖然病人在檢查時沒有什麼痛苦,但成本較高,而且病患仍會暴露太多的X光射線,對身體多少會造成傷害,故此只限於超音波檢查仍覺得診斷有懷疑時才會安排CT攝影。其原理是利用肝內細胞為脂肪充填,其密度會降低,經由電腦分析出各器官、各部位密度的不同,顯現在影像上來。一般脂肪肝在CT的特徵是越嚴重的脂肪化,其密度越低,相對地,正常的脈管看來被低密度的組織所包圍,更覺顯眼。亦可以肝臟和鄰近的器官如脾、腎比較其密度,便可以診斷出來。
         另一種檢查稱核磁共振造影,唯設備昂貴。而且一般例行的檢查對脂肪肝並不太敏感。但它應用在分辨肝內腫瘤轉移抑或是局部性脂肪肝,卻是最佳的鑑別利器。
         如診斷為局部脂肪肝後,必須要定期追蹤超音波或電腦斷層攝影,因為這種脂肪病變常會隨時間而改變病灶的形狀和數目。

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發表日期:2009-11-06
     
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