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童醫院會訊十期
發表人 何家奭主任 科別 胃腸肝膽科
認識脂肪肝(二)

脂肪肝的分類(續)
        另一類型較為罕見的脂肪肝為小泡性脂肪肝,在顯微鏡下,可見細胞核仍居細胞正中,核內見明顯的核仁,同時常併有不同程度的肝細胞壞死、發炎及膽汁滯留,脂肪滴似泡沫狀均勻分布於細胞內(如圖一)。如果利用電子顯微鏡觀察,可見細胞內的粒線體腫脹,形狀差異有很大變化,平滑內質網亦有顯著的增加。這類型脂肪肝通常併有嚴重的肝衰竭,癒後很差(即高死亡率)。這是由於肝內細胞中的粒線體和核醣體遭破壞以致廣泛性的代謝失調,其成因包括了懷孕末期的急性脂肪肝、毒物與藥物毒性如感染時注射的四環素、小兒因病毒感染引起發燒時所服用的阿斯匹靈(Salicylate)引發的雷氏症候群,其他更為罕見的原因如D型肝炎,遺傳疾病如尿酸環酵素缺乏症、粒線體內脂肪酸氧化所需的    缺乏,Wolman´s病等等。
  像酒精性脂肪肝,它可以大泡性或小泡性的脂肪分布,亦可以混合型式來發生,有些患者同時併有不同的病因,故亦可出現混合型的脂肪肝。
  一般脂肪肝都是肝內所有的細胞普遍全面受到影響。但有時候在臨床上經常發現肝內某部分局部為脂肪所積聚,原因未明。一般多在例行性超音波術時發現局部回音增強,此時會疑為肝腫瘤或肝膿瘍,當然臨床症狀和實驗室檢查可幫忙作鑑別診斷。用電腦斷層X光檢查會發現脂肪化的周圍出現低密度減弱,這種脂肪病變會隨著時間而改變大小和數目。病因亦多與糖尿病、肥胖、營養過剩和庫欣氏症候群(Cushing´s Synd-rome)有關,但脂肪為何以局部分布,其機轉未明。

脂肪肝的症狀
  談到脂肪肝,大多毫無症狀,只有在中度至重度脂肪肝時,由於細胞內脂肪積聚而膨脹,以致整個肝臟腫大,患者會感覺到右上腹部有一種脹滿感,坐著、蹲下與彎腰時更為明顯,或者自己偶然會摸到右上腹部較為鼓起。在糖尿病與酗酒的病人,由於脂肪的急遽積聚,甚至會有悶痛發生。醫師在理學檢查時,往往會摸到表面平滑而腫大的肝臟。如果是因喝酒太多造成的脂肪肝,則大多會伴有酒精性肝炎,此時會出現急性肝炎的症狀,如噁心、厭食、倦怠、乏力、甚而出現黃疸等,營養過剩造成的脂肪肝,患者偶亦會主訴倦怠、乏力之症狀。
  小泡性脂肪肝因為其成因和致病機轉有別於大泡性脂肪肝,一般癒後都很差,常併有肝臟衰竭之症狀。初期症狀以疲倦乏力、噁心、嘔吐和不同程度的黃疸。嚴重時會血糖過低,容易出血(因播散性血管內凝血)、產生腹水,進而可能併發腎功能異常。由於此類型的脂肪肝,其三酸甘油酯積聚不光在肝臟,它可能發生在腎臟的腎小管、心臟、腦部及胰臟,故其死因可能會發生多重器官衰竭。血內的亞摩尼亞(ammonia)上升與腦部水腫,產生神經症狀,意識障礙、昏迷而死亡。
  其實症狀的嚴重程度、癒後與病因有很密切的關係,例如因服用類固醇所引致者,幾乎毫無症狀。但同樣是脂肪肝,起因如是雷氏症候群或懷孕末期的急性脂肪肝,死亡率卻大增。由於脂肪肝的病因很多,凡是可以使肝細胞傷害的原因,都可以先用脂肪肝來表現,像是糖尿病、肥胖、酒精性肝炎、藥物中毒、C型肝炎等所致之脂肪肝,其表現之症狀卻是以其本身的原有疾病表徵出現居多,這些症狀甚而掩蓋了脂肪肝的症狀。在上開的症狀表徵當中,尤以肝臟腫大最為常見,幾達90%以上。

脂肪肝的診斷
  輕度的大泡性脂肪肝,沒有明顯的症狀病人因不會發覺不適,以致大家都沒有意識到其嚴重性,往往在定期抽血檢查時才發現肝功能異常,又或例行腹部超音波檢查才知道有脂肪肝,又或病人自己覺得右上腹有悶痛,偶然摸到腫大的肝臟,此時,醫師會懷疑可能有脂肪肝存在。在以前,影像檢查不發達的時代,脂肪肝的診斷很困難,只能依賴肝臟活體穿刺,取出組織放在顯微鏡下直接觀察,但是,國人對肝切片大都懷著莫名的恐懼,不會隨便同意接受病理切片檢查,所以,確實的診斷只有以排除其他的肝病,最後才下一個模稜兩可的結論-疑似脂肪肝。過去醫師面對一個腫大的肝臟往往先安排核子掃描來排除有沒有腫瘤的存在。目前,核子醫學應用在脂肪肝的檢查有兩種:(1)99mm鎝-硫膠體掃描術(99mm Tc-Sulfur colloid scan):由此檢查只能偵測出約50%的脂肪肝,其特徵是肝臟腫大,膠體在肝內不均勻的滯留,同時,它會被脾臟和骨髓所攝取,故在掃描時,可見脾臟和骨髓處有膠體滯留,密度加深,在嚴重的病例,甚而可見肺臟攝取加強。由於此項檢查的特異性和敏感度都不高,診斷價值不太大。(2)氙(133Xe)通氣顯影檢查:此項檢查對脂肪肝診斷特異性較高,目前仍有很多醫師採用此法來檢測脂肪肝,肝內氙的滯留情度確實與肝內脂肪積聚的程度有對應性相關,但可惜促成肝內氙滯留的原因仍很多,光靠賴此項檢查來確立診斷仍不具權威性,檢查方法是經由通氣後一分鐘,可以顯影出肺下葉和肝臟都有氙的攝取,約經過五分鐘後,肺內的氙即被移除,只剩下肝臟部份仍見氙的滯留。其原理是透過氙是具有脂溶性質,故肝細胞內脂肪聚積越嚴重,肝內的滯留越明顯。
  由於核子掃描設施僅限於醫學中心,一般醫療院所設備不夠完善,故未能普遍使用。事實上,該項檢查如利用為例行檢查往往在成本效益上花不來,用來篩檢脂肪肝更不合算,但如果利用來作鑑別局部脂肪化和肝內腫瘤的轉移,則不失是一項很好的檢查工具。
  有時候,檢驗肝生化檢查或許能提供一些線索,當然,很多脂肪肝患者,其功能檢查完全正常有之。如果有異常,最常見是以轉胺(GOT、GPT)、GGT、及鹼性磷酸(Alk-p)、膽紅素上升最為普遍,但光由這些異常結果只能告訴我們病患的肝有問題,不能馬上肯定說是脂肪肝,而且這些異常程度也不確定和脂肪肝嚴重程度成正比。當然,有經驗的醫師仍可以憑此來判讀,如GOT、GPT數值上升達數百或上千,則急性肝炎或慢性肝炎的急性發作是最常見的原因,但如GOT、GPT只有數十至一百多單位時,確實診斷便一定要加上其他檢查了。另一方面,有些病人如在偶然情況下抽血發現GOT或GPT數值超過正常值上限,但又不太高時,這一類的肝功能異常究竟代表何種意義?即使目前已有許多檢驗試劑可以偵測出血液中的病毒標記,檢驗結果僅能顯示病人血中目前沒有已知的病毒存在,但醫師仍然不敢斷定這便是脂肪肝。舉例來說,當C型肝炎病毒檢驗試劑尚未問世之前,醫師只能以非A非B型肝炎來診斷慢性肝功能異常者,如果病人有造成脂肪肝的危險因子,如糖尿病、酗酒、肥胖、血中三酸甘油酯過高等等時,醫師便可能傾向於作脂肪肝的診斷。故此,最佳的診斷依據只有回到肝臟活體切片。但國人對肝穿刺往往徘徊不前,幸好近年來影像學檢查有極大的進步,這包括了超音波術,電腦斷層攝影和核磁共振造影術。其中又以超音波掃描最為實用和經濟。超音引入醫學界已七十餘年,對身體不會構成任何傷害,由過去文獻顯示,用超音波診斷脂肪肝的準確率高達97%,可謂相當理想。
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發表日期:2009-11-06
     
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