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童醫院會訊九期
發表人 溫柏樺醫師 科別 泌尿科
閒話“早洩”(下)

        各位看倌大家好,本期為各位介紹的是“早洩”的治療,治療的目的在於延長射精的時間,我們來看一百多年來衍生的治療方式,首先為非藥物治療,這也是早期治療的主流(附表一),第一是骨盆底肌肉的收縮控制訓練,也就是俗稱的凱格爾式運動(Kegel´s Exercise),另外增加射精的頻率來鈍化高潮感受也是一種方式,假設一個晚上可以嘿咻個一、二、三....次,射精的時間相信可以一次比一次延長(如果體力夠的話!),而在姿勢上可採取女上男下的姿勢,或者是利用停止再開始( Stop and Start)的方法,或是帶保險套,可能機轉為減少刺激和敏感度。
        接著就是擠壓法,近代是由 Masters & Johnson提出的,其實在古代就有此方法,方法一樣但是原理不同,古代的方式為當性交到一個程度時,當你覺得快射精時趕快離開女性的身體,然後掐住自己的龜頭與陰莖繫帶來停止即將射精的感覺;而Masters & Johnson認為這樣的擠壓會誘發射精的感覺,放鬆後感覺就降低了,以這樣子的方法反覆練習來達到治療的目的。也有人尋求心理諮商的方式,利用心理建設或催眠來減低壓力而達到治療的目的,在這裡講一個門診經驗,有位病人給予任何藥 物治療都無效,後來就花點時間與病人聊了一下,病人非常的焦慮,因為筆者問他與太太可不可以一個晚上再來第二次,第二次會不會比較久?病人回答還是一樣,更仔細問他與太太之間的互動,有沒有覺得說太太的動作或聲音有那一種特別刺激你想要射精的感覺?例如聲音、表情、儀態....等,後來病人發現只要聽到叫床的聲音就控制不住了,於是筆者就建議病人下次拿個耳塞試看看,結果下一次複診時他就告知筆者不聽聲音就有效了,所以治療性功能障礙通常要對性生活的細節特別了解,以達到事半功倍之效,回過頭來想想,有人A 片喜歡看日本片真的是有他的理由,因為聽覺對腦部的刺激所產生想像和性慾的反應是與觸覺或視覺不太一樣的。
        隨著神經生理學與藥物學的進步,目前為止治療的主流轉變成以藥物為主(附表二),附表中的藥物是現行本院有的,Lidocaine Jelly是用來塗抹在龜頭表面降低敏感度的,藉此達成延遲射精的時間,而 Sildenafil(威而剛)、犀利士或樂威壯則是“早洩”合併“勃起功能障礙”時用的,各位看倌請注意,附表中其他的藥物幾乎都是作用在我們大腦中的,其實這些藥物之前都是用來治療其他的問題,後來才發現也可以用來治療“早洩”,例如Metoclopramide(Priperam)用來止吐及增加腸胃蠕動;Haloperidol(Haldol)及 Lorazepam(Ativan)等常被用來鎮靜或抗焦慮;而其他的藥品也多為抗焦慮之類的藥物,這些都曾經被拿來治療“早洩”,但效果比較不好,大約只有30-40%的滿意度,而且鎮定劑之類都有些缺陷,吃後大概本來有性趣就變得沒性趣了。
        這裡特別要介紹目前的主流藥物是:選擇性血清素再提升抑制劑SSRI,其中最具代表性者為 Prozac(百憂解),這種藥在問世時是相當受歡迎的抗憂鬱藥物,服用後每天心情都很好,治療“早洩”的時候必須要天天吃,至少持續六至八週,若是原發型“早洩”的患者,停藥後90% 會回到原點,大約有 65 -85% 的滿意度,而 Dapoxetine 這個藥物目前還沒上市,它是被人家拿來專門用來治療“早洩”所產生的新一代SSRI(早期的 SSRI 主要目的為抗憂鬱,治療“早洩”只是附加價值),需要時才吃這個藥,不需要時就不要吃,跟平常有勃起功能障礙吃威而剛、犀利士、樂威壯一樣,為什麼這個藥未來會變成主流?因為它的藥物動力學的變化,服藥以後約一個半小時達最高點,24小時之內幾乎代謝完,其它我們之前用來治療抗憂鬱症的一些SSRI到達最高點的時候都需要大約 6小時,但是24 小時之後血液中還是有很高的濃度,基本上就治療“早洩”的目的而言,藥物這麼久才代謝完畢,事實上是沒有一定必要的,所以研發出的這個藥,未來會被變成治療“早洩”的主流藥物,整個來講,不管是行為治療、藥物治療或是近年來SSRI的流行,治療滿意度約為65%-85%,所以說85分已經是最好的成績了﹗世界上這個課題在最近二、三十年來,文獻當中能達到這樣的成績就已經不錯了。

    我們來個總結:由實證醫學的證實“早洩”的治療已從心理行為治療主流轉變為藥物治療的主流,“早洩”與 Serotonergic neurotransmission 的減低;HT2c 的 hypofunction 及 5-HT1a 的 Hyperfunction有關,心理行為治療的角色仍然很重要,它主要是教導病人如何面對早洩的問題,而不是藉由這樣的治療學習如何延遲射精,並且應該以更大規模的動物研究及人類流行病學的調查證明,“早洩”族群只是正常雄性族群的一部分。

行為治療 方式或可能之作機轉
Kegel exercise (骨盆底肌肉收縮運動)

利用學習控制骨盆腔肌肉來控制

增加射精頻率 學習控制延遲射精的動作
採取女上男下的性交姿勢 減少刺激及敏感度
停止及再開始(stop and start)射精 減少刺激及敏感度
擠壓法(squeeze technique) 馬斯特和強生所提出,就是伴侶把雙手拇指置於陰莖的繫帶部位、食指與中指置於對側(即冠狀緣上下方)穩捏壓迫,4-5秒後當出現欲射精感時突然放鬆,然後當性慾的高潮減退、要射精的預感消失時,再插壓刺激陰莖。
心理諮商(sex therapy) 減少壓力與心理建設   
使用保險套 減少刺激及敏感度(decrease sensitivity)

藥物治療方式

劑量

給藥時間

可能之副作用

作用機轉

Lignocaine       

topical     

性交前15分鐘

皮膚刺激或過敏

減少刺激及敏感度(decrease sensitivity)

Sildenafil  

25-100mg       

性交前1小時

腸胃不適、噁心、頭痛       

PDE type 5 inhibitor   

Metoclopramide

10-15mg 

tid   

煩躁、嗜睡、失眠、腹瀉   

中樞神經系統的多巴胺抑制劑(Dopamine antagonists)
 

Sulpiride(Dogmatil)

150-130mg     

bid  

心悸、嗜睡、頭暈、腹瀉   

Haloperidol     

0.5mg      

bid  

煩躁、心率不整

Clomipramine
(Anafranil)
(本院為Tofranil)

25mg       

性交前4-6小時   

頭昏、口乾、噁心、暈眩、嗜睡、視覺障礙   

三環抗憂鬱,同時具有抗乙醯膽胺,抗甲型腎上腺素及增加血清促進素的特性。

Amitriptyline    

25-50mg 

性交前4-6小時

姿態性低血壓、心跳過速

Alprazolam
(Xanax)

0.25-0.5mg     

tid

憂鬱、心跳變慢、呼吸困難、身體虛弱

Benzodiazepine 的衍生物,伽瑪胺基酪酸(GABA)促進劑,與中樞神經之受體結合。       

Lorazepam
(Ativan)

0.5mg      

性交前1小時       

鎮靜、嗜睡、呼吸抑制       

Phenoxybenzamine

10-20mg        

每日一次

恣態性低血壓

交感神經抑制劑(S-ympatholytic agents)

Sertraline(Zoloft)

50-100mg       

性交前2-4小時   

過份延遲射精

SSRIs

Paroxetine       

10-20mg 

每日

流汗、疲勞、噁心、口乾、便秘或腹瀉   

Fluoxetine
(Prozac)

10-20mg 

每2-3日一次

噁心、腹瀉、焦慮

Dapoxetine
(尚未上市)

30-60mg 

性交前6小時       

噁心、焦慮   

 

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發表日期:2009-11-06
     
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