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童醫院會訊二期
發表人 劉國揚醫師 科別 骨科
腳踝扭傷為何醫生說要打石膏?

「甚麼,打石膏?」 

    是我在門診最常聽到病人的直覺反映。「醫生,只是腳扭到而已,有那麼嚴重嗎?」。通常病人腳扭到之後,會先自己或是被家人帶到傳統「拳頭師」、「跌打損傷」處尋求治療;但是,經過四、五日之後,因為腳踝更腫、更不舒服,才發覺嚴重,才會到西醫骨科門診尋求專科治療。然後,通常病人或家屬一進來,醫生還來不及問他們到底怎麼了,他們就一定要求先照x光。
 
    扭傷通常是怎麼發生的?
    先從常常會發生扭傷的情況談起吧。門診最常聽到病人發生扭傷的狀況,就是下樓梯或是打球時發生的。比較輕度的狀況,病人印象中並沒有經歷劇烈的扭傷,但是就莫名其妙的走路之時開始痛了。一半以上的病人可以勉強的走進來,一下就可以看出來他的那一隻腳受傷了。另外一半的病人是「跳、跳、跳」跳進來的,或者是直接坐在輪椅上被推進來的。比較特殊的是,很多病人身上都有很濃的中藥味,他們都敷過草藥了。對於草藥的效果又呈現兩極化的反應;一半
的病人慶幸自己做對了,自認為因為敷了草藥所以才沒有更嚴重,而通常這類病人的腫脹並不明顯;另一半的病人會覺得幫助不大,這一半的病人腫的就很厲害。一部分的病人做過冰敷,通常自行冰敷的時間長短不一,不過都不會持續很久;甚至許多病人還做熱敷。幾乎所有的病人都不會將受傷的踝關節作暫時性的固定,都是抱著應該沒那麼嚴重的心態,企圖尋求不會痛而且儘快能夠走路就好的方法治療。
 
    先期的處置的正確方式
    通常發生扭傷後二至三週內的腫痛,都還是屬於急性期。這個時期可以遵循一個簡單的處理原則,那就是RICE。Rest是休息,Ice是冰敷,Compression是壓迫,Elevation是抬高,取以上四個英文字的字首組合而成RICE。冰敷很重要,因為人體的組織一旦受傷之後,除了傷害所造成的組織破壞(比如出血及撕裂),週邊組織也會動員起來產生發炎反應。如果受破壞的組織腫脹,再加上週邊組織的炎性反應,那麼病人就會感受相當的不適。為了控制病情,必須選擇正確的處置。冰敷是受傷後立即可行的最佳良方。在此建議冰敷的時間為持續十五分鐘,休息五分鐘,以避免凍傷。局部的壓迫,大約徒手壓迫至少五分鐘。在專業醫師診察前,踝關節暫時不要去試踩,儘可能用彈繃、板子等工具作臨時的固定,因為受傷的關節如果持續劇烈的晃動,終究無法得到一個受傷組織穩定的狀態。所以讓患部休息,暫時不要去踩它。踝關節的腫脹只會更進一步阻礙腳部的血液回流,若是因為忽略而持續的使足部下垂,就會使腳部水腫的更厲害。所以最
好儘可能將腳抬高,若是能躺著,讓腳高於心臟效果更好。
    輕度扭傷的醫院處置
常常病人照完 x 光片回來,大多數的 x 光都是呈現陰性(沒有骨折)。如果受傷多日的病人和腫脹較明顯的病人,大多在 x 光片上可以看見軟組織(皮肉)變厚了。只有一小部分的病人會有骨折的情形。
為什麼會腫脹呢?因為韌帶被拉傷了。所謂的韌帶指的是連接骨頭和骨頭的堅韌組織,比如像我們吃的魷魚絲。足踝扭到會傷到哪一條韌帶呢?外側足踝扭傷最常受傷的韌帶是前距腓韌帶,如圖二。有百分之九十的受傷率。第二容易受傷的韌帶是跟腓韌帶。兩條以上的韌帶同時受傷較少,必須外傷的力量相當大才會造成。
如何區分受傷的等級呢?第一級:韌帶無外觀上的可見損害,只是微觀的損害。第二級:韌帶外觀上有可辨的部分撕裂傷。第三級:韌帶完全斷裂。以上三種程度的韌帶受傷後,都會呈現不一定程度的腫脹。那麼又如何區分病人受的傷到底是那一種程度呢?
如果要靠醫生的物理檢查來區分程度,那麼在急性期其實是不允許的。因為這時候病人的腳踝這麼的腫,徒手檢查只會刺激病人的疼痛。而且除非是腳踝關節嚴重的脫臼,否則單一韌帶鬆弛度的檢查這時候徒手是檢查不出的。以現代的醫療設備,當然可以用昂貴的儀器來查出韌帶受傷的程度,比如用磁振照影。但是,如果病人只是扭傷足踝,無其他身體傷害,倒是不建議在急性期就做磁振造影。為什麼呢?
 在上一節先期處置中我們有提到,以RICE的步驟作治療。其中的ompression壓迫,我們建議用彈繃或是木板作暫時性的固定。病人到達醫院後,經過醫師說明病情,就會建議病人暫時的戴上石膏。戴上石膏有幾個目的,一是減少踝關節不必要的活動,二是產生壓迫的功效,最終是可以減少患部的活動和不適,並且造成穩定而適合受傷組織癒合的環境。因為初期腫脹的腳踝只能戴半圈的石膏,不能接受柱狀石膏的環繞,以免產生受傷部位的緊繃;所以局部冰敷仍然能夠發揮作用。如果病人照完 x 光後確定沒有合併骨折,只要戴上石膏,患肢是可以踩地的。經過暫時性石膏治療大約二至三週後,原來的半圈石膏將會隨著腫脹的消退及病人的使用而鬆弛。再次回診的病人,如果腫脹已有消退,看診的醫生可以執行一個腳踝的牽拉測驗。如果檢查呈現陰性,那麼牽拉時只會有接近正常的移動。如果牽拉時腳踝有不正常的移動距離,可以和正常側比較。確定呈現陽性之後,表示嚴重的韌帶損傷。這時磁振照影檢查是一定要的。

     牽拉測驗陰性的患者,癒後較好,經保守治療後完全復原的機會很大。只要繼續的固定足踝,持續約自一周至六周不等,由主治醫師決定。固定的方法一般是用柱狀石膏,或是可以使用較輕便的樹脂石膏。另外經濟狀況許可的話,可以選擇專用於扭傷的長筒氣墊靴(如圖三),穿上後更為美觀舒適。等到足踝完全固定期結束之後,開始復健治療。復健治療包括足踝平衡訓練,步態訓練等,以期能強化足踝關節的本體感受及反應能力;使病人逐漸脫離對石膏或氣墊靴的依賴,回復無痛、正常,甚至更為強化的踝關節運動。
 

嚴重扭傷韌帶的預後
韌帶完全斷裂的病人,採取固定治療所需的時間最長,但是不能保證一定可以癒合完全。所以,對於喜歡運動的人,早期手術治療是必須的。手術的方法取決於前距腓韌帶扯斷的部位;斷裂如果位於韌帶兩端的任一端,也許可以直接縫回骨頭上(如圖四)。如果韌帶斷在中間,無法直接將韌帶縫合,就必須取鄰近的肌腱作韌帶重建手術。比較特殊的病人韌帶兩端同時斷裂,形成一條「游離」韌帶,需要將兩側的斷端同時縫回骨頭之上。
 有許多病人在經過多年之後,逐漸在久站後會出現踝關節酸痛的情形。初步的 x 光檢查可能在踝關節內發現碎骨頭。這些碎骨頭在受傷時的 x 光片上是看不到的。可能是受傷時的關節軟骨剝落逐漸骨化生成。此時必須用關節鏡將碎骨清除。
 韌帶鬆弛如果早期治療不當,慢性的變化將導致程度不一的踝關節退化。嚴重的踝關節退化,光是用消炎止痛藥並不能壓制疼痛。目前踝關節置換手術尚未成熟,所以,嚴重踝關節退化的手術治療必須犧牲踝關節的活動度,進行踝關節融合固定手術。
 
「有那麼嚴重嗎?」

有的。看過太多因為腳踝的問題來求診的病人,歸納出以上的心得。建議任何腳踝扭傷的病人千萬不要輕忽,必須接受必要的正確治療。千萬不要貪圖一時的便利,因而採用不當的療法,以免發生將來可能的後遺症。萬一造成關節退化,恐怕也沒有十全十美的手術方法可以完全治癒。所以,請愛護您的腳踝,有問題還是找專科醫師治療為佳。

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發表日期:2009-11-06
     
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