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十三期院刊
發表人 醫事部 科別 醫事部
全民健康保險重大傷病範圍
現行重大傷病的疾病種類是由行政院衛生署公告,目前共分為30大類(如附表)。
 
    保險對象經特約醫院、診所醫師診斷確定為全民健康保險法第三十六條所稱之重大傷病時,可檢具下列文件交由本院地下一樓9號櫃檯(診斷書窗口)受理,協助至健保局各分區業務組申請重大傷病證明,所需文件如下:
• 全民健康保險重大傷病證明申請書。
• 三十日內開立之診斷證明書正本
 ˇ 若申請書有加蓋醫師章及特約醫療院所章戳者,可免送診斷證明書。
 ˇ慢性腎衰竭須定期透析治療者須由一位中華民國腎臟醫學會腎臟專科醫師開具診斷證明。
 ˇ慢性精神病,限由精神科專科醫師所開具之診斷書並加註專科醫師證號,老年期及初老年期器質性精神病態限由精神科或神經科專科醫師開具之診斷書並加註專科醫師證號。
• 身分證明文件(身分證;14歲以下無身分證者可以戶口名簿代替)正反面影本。
 
※重大傷病診斷為下列病名者,請另檢附相關文件:
ˇ慢性腎衰竭須長期透析治療者須由一位中華民國腎臟醫學會腎臟專科醫師開具診斷證明。另初次申請或領有3個月期限後申請再次評估者須再檢附慢性腎衰竭需定期透析治療患者重大傷病證明申請附表及相關檢查資料。
 
ˇ申請重大傷病第十二類重大創傷且其嚴重程度到達創傷嚴重程度分數十六分以上者(植物人狀態不可以ISS算),需註明傷病原因及詳填各創傷部位分數。
 
ˇ申請重大傷病第十三類因呼吸衰竭需長期使用呼吸器者,需註明造成呼吸衰竭原因、呼吸器使用起迄期限及每日使用時數、短期內可否脫離、無法脫離原因及近1個月以上之每日呼吸治療記錄單影本,若屬「呼吸器依賴患者整合性照護前膽性支付方式試辦計畫」者,請詳填呼吸器依賴患者重大傷病證明申請附表及附21天以上之每日呼吸治療記錄單影本(再次申請者,請附近1個月以上之每日呼吸治療記錄單影本)。
 
• 塵肺症者請另檢附下列三種文件,包括: 
.胸部X光片(可製成光碟片)。
.勞保退休證明或一至三級殘廢給付證明。 (請洽勞保局給付處辦理) 
.從事粉塵工作證明。(請洽勞保局承保處申請異動資料) 
 
ˇ小兒麻痺、嬰兒腦性麻痺、脊髓損傷或病變、早產兒引起之併發症出生滿3個月後及運動神經元疾病引起之殘障者均需檢附殘障等級評鑑為中度以上之身心殘障手冊影本。 
ˇ克隆氏症、慢性潰瘍性結腸炎需另檢附病歷摘要或病歷影本、病理組織報告及內視鏡或X光報告。
 
• 病歷摘要或檢查報告等相關資料(請參考中央健康保局網路” 重大傷病各項疾病檢附資料項目參考表”,網址:http://www.nhi.gov.tw/webdata/webdata.asp?menu=3&menu_id=56&webdata_id=396&WD_ID=)

 

全民健康保險重大傷病各項疾病及有效期限參考表
 

中文疾病名稱

重大傷病證明有效期限

一、需積極或長期治療之癌症。
惡性腫瘤

五年

二、先天性凝血因子異常。

永久

(一)先天性第八凝血因子異常〔A型血友病〕。

 

(二)先天性第九凝血因子異常〔B型血友病〕。

 

(三)先天性第十一凝血因子異常〔C型血友病〕。

 

(四)其他凝血因子先天性缺乏症異常。

 

三、嚴重溶血性及再生不良性貧血
〔血紅素未經治療,成人經常低於8gm/dl以下,新生兒經常低於12gm/dl以下者〕。

五年

(一)遺傳性溶血性貧血

 

(二)後天性溶血性貧血

 

(三)再生不良性貧血

 

四、慢性腎衰竭〔尿毒症〕,必須接受定期透析治療者。
(一)慢性腎衰竭
(二)高血壓性腎臟病伴有腎衰竭
(三)高血壓性心臟及腎臟病伴有腎衰竭

永久:申請時已確定需定期透析者

三個月:申請時尚無法確定需定期透析者

五、需終身治療之全身性自體免疫症候群。

 

(一)紅斑性狼瘡

永久

(二)全身性硬化症

永久

(三)類風濕關節炎
〔符合1987美國風濕病學院修訂之診斷標準,含青年型類風濕關節炎〕

永久

(四)多發性肌炎

永久

(五)皮肌炎

永久

(六)血管炎

永久

1.節結狀多關節炎

 

2.過敏性血管炎

 

3.偉格納氏肉芽腫

 

4.巨細胞動脈炎

 

5.血栓閉鎖性血管炎

 

6.閉鎖式動脈炎

 

7.急性發熱性黏膜皮膚淋巴結徵候群(川崎病)

 

8.貝賽特氏病  

(七)天孢瘡

永久

(八)乾燥症

永久

(九)克隆氏症

永久

(十)慢性潰瘍性結腸炎

永久

六、慢性精神病〔符合以下診斷,而病情已經慢性化者,限由精神科專科醫師所開具之診斷書並加註專科醫師証號〕

 

(一)老年期及初老期器質性精神病態【得由神經科專科醫師開具之診斷書並加註專科醫師証號】

永久

(二)亞急性譫妄

六個月(每六個月重新評估)

(三)其他器質性精神病態

二年:首次
永久:續發

(四)精神分裂症

永久

(五)情感性精神病

二年:首次
永久:續發

(六)妄想狀態
(七)源自兒童期之精神病

二年:首次
永久:續發

  1. 幼兒自閉症

五年:首次
永久:續發

  1. 崩解性精神病
  2. 其他源發於兒童期之精神病
  3. 未明示其他源發於兒童期之精神病

同上
同上
三年:首次
五年:續發
五年:再發
永久:第四次以後

七、先天性新陳代謝異常疾病〔G6PD代謝異常除外〕

永久

(一)先天性甲狀腺功能不足

 

(二)胰島素依賴型糖尿病

 

(三)尿崩症

 

(四)先天性腎上腺秘尿道症候群

 

(五)氨基酸輸送與代謝之失調

 

(六)肝醣貯積症

 

(七)半乳糖血症

 

(八)純高甘油脂血症

 

(九)脂質營養不良症

 

(十)脂肪代謝障礙

 

(十一)脂質代謝失調症

 

(十二)銅代謝失調症

 

(十三)鈣代謝失調症

 

(十四)Purine及pyrimidine之其他代謝失調症

 

(十五)黏多醣症

 

(十六)其他特定之新陳代謝代謝失調症

 

(十七)新陳代謝代謝失調症

 

八、心、肺、胃腸、腎臟、神經、骨骼系統等之先天性畸型及染色體異常     

 

(一)無腦症及類似畸形

永久

(二)神經系統缺乏之其他先天性畸形

三年

(三)先天性心球〔胚胎〕及心臟中隔閉合之畸形或心臟之其他先天性畸形

三年

(四)循環系統之其他先天性畸形

三年

(五)先天性肺囊腫

永久

(六)肺缺乏症形成不全及形成異常

永久

(七)肺之其他畸形

永久

(八)消化系統之其他先天性畸形

永久

(九)腎缺乏症及形成異常

永久

(十)囊腫性腎病

永久

(十一)腎盂及輸尿管之阻塞性缺陷

永久

(十二)腎及其他明示畸形

永久

(十三)軟骨形成異常

永久

(十四)染色體異常

永久

(十五)先天性畸形唇顎裂
〔限需多次手術治療及語言復健者〕

三年

九、燒燙傷面積達全身百分之二十以上;或顏面燒燙傷合併五官功能障礙者。

 

(一)體表面積之大於20%之燒傷

一年

(二)顏面燒燙傷

 

1.眼及其附屬器官之燒傷

 

2.臉及頭之燒傷,深部組織壞死(深三度),伴有身體部位損害。

 

十、接受腎臟、心臟、肺臟、肝臟及骨髓移植後之追蹤治療。

 

(一)腎臟移植手術後之追蹤治療

永久

(二)心臟移植手術後之追蹤治療

永久

(三)肺臟移植手術後之追蹤治療

永久

(四)肝臟移植手術後之追蹤治療

永久

(五)骨髓移植手術後之追蹤治療 五年
(六)胰臟移植手術後之追蹤治療 永久

(七)腎臟移植併發症

永久

(八)肝臟移植併發症

永久

(九)心臟移植併發症

永久

(十)肺臟移植併發症

永久

(十一)骨髓移植併發症

五年

(十二)胰臟移植併發症

永久

十一、小兒麻痺、腦性麻痺所引起之神經、肌肉、骨骼、肺臟等之併發症者(其殘障等級在中度以上者)。

永久

(一)急性脊髓灰白質炎併有其他麻痺者

 

(二)嬰兒腦性麻痺

 

(三)其他麻痺性徵候群(急性脊髓灰白質炎之後期影響併有提及麻痺性徵候群)

 

十二、重大創傷且其嚴重程度到達創傷嚴重程度十六分以上者
(INJURY SEVERITY SCORE ≧16)
(一年後再重新評估及申請)
(※植物人狀態不可以ISS計算)

一年:首次
三年:續發

十三、因呼吸衰竭需長期使用呼吸器符合下列任一項者:
(一)使用侵襲性呼吸輔助器二十一天以上者
(二)使用侵襲性呼吸輔助器改善後,改用非侵襲性陽壓呼吸治療總計二十一天以上者
(三)使用侵襲性呼吸輔助器後改用負壓呼吸輔助器總計二十一天以上者
(四)特殊疾病(末期心衰竭、慢性呼吸道疾病、原發性神經原肌肉病變、慢性換氣不足症候群)而須使用非侵襲性陽壓呼吸治療總計 二十一天以上者。
以上天數計算須符合連續使用定義原則

四十二日:首次
三個月:續發
一年:第三次以後

十四、
(一)因腸道大量切除或失去功能引起嚴重營養不良者,給予全靜脈營養已超過三十天,且病情已達穩定狀態,口攝飲食仍無法提供足量營養者。

三個月:首次
三年:續發

(二)其他慢性疾病引起嚴重營養不良者,給予全靜脈營養已超過三十天,且病情已達穩定狀態,口攝飲食仍無法提供足量營養者。

 

十五、因潛水、或減壓不當引起之嚴重型減壓病或空氣栓塞症,伴有呼吸、循環或神經系統之併發症且需長期治療者。

 

(一)減壓病

永久

(二)空氣栓塞症

三年

十六、重症肌無力症

三年

十七、先天性免疫不全症

五年

(一)低丙種球蛋白血症

 

(二)選擇性免疫球蛋白缺乏合併反覆相關之感染

 
(三)細胞性免疫缺乏症  

(四)複合型免疫缺乏症

 

(五)吞噬細胞功能低下症

 

(六)其他免疫疾病

 

十八、脊髓損傷或病變所引起之神經、肌肉、皮膚、骨骼、心肺、泌尿及腸胃等之併發症者
(其殘障等級在中度以上者)

永久

(一)脊柱骨折,伴有脊髓病灶

 

(二)無明顯脊椎損傷之脊髓傷害

 

(三)其他脊髓病變

 

十九、職業病
(以勞工保險條例第三十四條第一項規定之職業病種類表所載職業病範圍為限;適用對象限已退休之未具勞工保險被保險人身份之保險對象;具勞工保險被保險人身份者,應依勞工保險職業病就醫規定辦理,亦免自行負擔部分醫療費用)

三年:首次

永久:續發

(一)煤礦工人塵肺症

 

(二)石綿沉著症

 

(三)其他矽石或矽鹽所致之塵肺症

 

(四)其他無機性塵埃所致之塵肺症

 

(五)塵肺症未明示者

 

二十、急性腦血管疾病(限急性發作後一個月內)

急性發作後一個月內由醫師逕行認定免申請證明

(一)蜘蛛膜下腔出血

 

(二)腦內出血

 

(三)腦梗塞

 

(四)其他腦血管疾病

 

二十一、多發性硬化症

五年

二十二、先天性肌肉萎縮症

永久

二十三、外皮之先天畸形

永久

(一)先天性水泡性表皮鬆懈症

 

(二)先天性之外皮畸形

 

(三)先天性魚鱗癬症(穿山甲症)

 

二十四、漢生病

永久

二十五、肝硬化症,併有下列情形之一者:

五年

(一)腹水無法控制

 

(二)食道或胃靜脈曲張出血

 

(三)肝昏迷或肝代償不全

 

二十六、早產兒所引起之神經、肌肉、骨骼、心臟、肺臟等之併發症。

 

(一)早產兒出生後三個月內因神經、肌肉、骨骼、心臟、肺臟(含支氣管)等之併發症住院者。

由醫師逕行認定免申請證明

(二)早產兒出生滿三個月後,經殘障等級評鑑為中度以上,領有社政單位核發之殘障手冊者

三年

二十七、砷及其化合物之毒性作用(烏腳病)

永久

二十八、運動神經元疾病其殘障等級在中度以上或須使用呼吸器者【惟經神經內科專科醫師診斷之肌萎縮性側索硬化症者(AMYOTROPHIC LATERAL SCLEROSIS  ICD-9-CM  335.20),不受其殘障等級在中度以上或須使用呼吸器之限制】。

永久

二十九、庫賈氏病

永久

三十、經本署公告之罕見疾病,但已列屬前二十九類者除外。

永久

資料來源:參考行政院衛生署中央健康保險局網站

 
 

 

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發表日期:2011-02-24
     
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