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童醫院刊第18期
發表人 張元鳳 醫師 科別 心身科
注意力不足過動症面面觀(下)

日後深遠的影響!不只影響學習! 這些問題會進一步影響親子互動、師生關係、以及同儕關係的惡化外,ADHD兒童學業不佳,經常被責罵,易形成自卑、低自信甚至自暴自棄的個性。有些ADHD為逃避責罵,慢慢養成說謊、作弊或衍生其他不良行為。臨床追蹤研究顯示ADHD兒童到青少年及成年以後,僅有十分之一個案因治療與管教得當,且大腦病變較輕,因而幸運地完全恢復正常,仍有1/3的個案持續有不專心及情緒衝動的症狀,在工作、婚姻及人際關係上,深受困擾,例如常出車禍或意外。而另外1/3的個案因病情較重,加上未受到持續的治療以及父母師長的督導,漸漸步上叛逆或犯罪的歧途。只有早期發現治療及長期持續治療才能防止這些嚴重的後果

如何診斷ADHD ?
目前並沒有單一的診斷工具或者影像學檢查可以證實孩子罹患ADHD。唯一的診斷方式是臨床觀察,但有的時候醫師仍需要開立一些特別的檢查,目的在找出可能的病因或者共同存在的問題。診斷方式的部份。目前國內所用的診斷標準是以DSM-IV或者ICD-10所提的診斷內容為主,這兩個診斷的方式已在網路上可以輕易搜尋(請在google輸入『過動注意力不集中』 『DSM-IV』)。然而就像許多的精神疾患的診斷一樣,都需要接受訓練的醫師或者相關專業人員才能使用,否則往往會造成許多的誤解與多餘的焦慮。有的家長會質疑許多的醫師為什麼沒有經過「詳細的檢查」就下這個診斷,我覺得一方面真的不能苛求在三個小時的門診時間需處理四十個以上病人的醫師能在每一個短短十幾分鐘的會談中,給所有的父母滿意的答案,且若有的孩子真的已經非常誇張,到診間到處「破壞」,連診間的電話都拆開了,這樣的孩子往往很快給「過動注意力不足過動症」的診斷。

為什麼要診斷?
 對於大部分就診的父母來說,診斷本身就具治療效果。許多的父母得知孩子符合「過動注意力缺陷」的診斷時,父母(尤其是媽媽)可以了解孩子以往的行為再也不是「故意講不聽」、「粗心大意」、甚至是「家教不好」等惡名,對於孩子目前的行為與一些小動作的忍受度也比較大些,對於大部分的家庭而言,確實是鬆了一口氣。然而卻仍有一小部分的家庭,尤其是所謂「隱形的單親」家庭,也就是父親長期在孩子成長過程刻意或不經意的忽略,一旦看到學校老師的聯絡簿反應孩子的問題行為時,只會一味怪媽媽沒把孩子教好,或者說「這個孩子就是故意搗蛋」、「只是不專心而已」、「我小時候也一樣」等,往往造成主要照顧者(媽媽)身心靈俱疲。我的門診中曾遇到某位成就卓越的爸爸質疑「過動注意力缺陷」的診斷,也懷疑我們只憑幾個量表就評定孩子有問題,最後甚至開始說自己高中的時候,老師曾經當著大家的面說他大學一定考不上,但是現在他是某個領域頂尖的人員了等,離開門診的時候甚至說「我的孩子是天才,只是大家都不了解他」。望著一旁焦慮兼憂鬱的母親和眼前這位憤怒的父親,真是覺得很無奈!畢竟主要照顧者最能了解孩子的狀況,身心所受的壓力也最大,往往「過動注意力不足過動症」的孩子開始使用藥物控制後,媽媽才能得到真正的休息。

如何治療?
 在和家長談到治療之前,舉近視為例子給家長是個很能產生共鳴的方法,這樣會讓家長比較清楚未來治療的重心。當兒童近視的時候,家長怎麼叫孩子用力看黑板,無論孩子如何用力一定還是看不到,他需要一副眼鏡來幫他看清楚黑板。然而接下來的問題就是看清楚黑板後,是否代表功課一定進步呢?答案是否定。接下來也老師的教學、家長的監督配合等,也是很重要的關鍵。對於「過動注意力缺陷」的兒童來說,要他們認真的專心是難上加難,常常小孩被要求或指責到也都有很多的情緒,因為他們會覺得大人一直念但自己就是辦不到啊!對這些孩子來說,需要一副眼鏡,也就是藥物的治療,也需要其他的行為治療,這樣治療才能達最好的治療。有的時候,孩子太小或者診斷不是那麼清楚的時候,我會跟家長解釋還沒帶眼鏡之前,我們試著將孩子的座位往前移,這樣可能有機會幫助孩子看清楚黑板。這個挪座位的動作對於過動注意力缺陷的孩子而言,就是環境的改善。舉個例子來說,讓孩子生活規律,減少複雜的環境等,都可以幫助孩子比較不會分心。

 藥物的治療就是我們常說的神經興奮劑。這些孩子已經「過動」了,為什麼要給他刺激呢?有媽媽問到這是不是「以毒攻毒」?神經興奮劑可以治療「過動注意力缺陷症」的發現,和其他疾病的治療發現過程都相同,完全都是「意外發現」,之後再利用現有人類的知識去解釋為什麼有效。媽媽在門診最常問的問題常會詢問藥物的副作用,會不會成癮與需要吃到什麼時候。目前神經興奮劑(利他能、專司達和思銳)等,並沒有所謂成癮的現象,至於劑量的部份,會因為孩子長大了,或者進入青春期衝動行為增加等,會需要增加劑量,並不是真的所謂成癮。至於需要吃到什麼時候,一般來說青春期是很重要的關鍵時期,大部分的孩子過了青春期後可以慢慢停藥,但仍有少部分的孩子需要使用至成年,這部份需要和身心科的醫師一起努力。有的時候藥物反應似乎沒想像中的好,甚至好像沒效怎麼辦?建議家長使用比較客觀的量表,然後請學校老師、安親班老師與自己都填寫,然後追蹤。如果真的發現進步不佳,可能需要和醫師討論是否劑量不足或合併有其他情緒、人際關係、學校適應等的問題。一般來說,利他能和專司達的整體反應率可達八成以上,只是劑量和服用的時間需要和醫師耐心討論。
藥物種類與可能的副作用
1. 中樞神經興奮劑
 目前以中樞神經興奮劑對注意力缺陷過動症的症狀療效最佳,其中約有3/4的病童有效。其機制乃調解腦內神經傳遞介質的作用,尤其是多巴胺系統來改善症狀。為症狀治療,藥效過了,症狀又出現,需定時且長期服用。
 國內目前有短效立他能,及長效專思達兩種不同劑型,時效不同,成分皆同為 methylphenidate (MPH),使用於ADHD的治療己長達五十年以上。立他能作用時間短,約為四至五小時,故早上、中午及傍晚皆須服用以維持療效。專思達為特殊膠囊設計,將三餐的MPH藥物存放在膠囊內外,慢慢釋放,故早上服用,時效可達十二小時左右,減少中午在校服藥的尷尬,提昇服藥遵從性,必需整粒吞服,不能咬碎或剝開,故不適合學齡前兒童或劑量調整。
MPH副作用:
 剛開始服用時有輕度的頭痛、心跳快、腸胃不適、胃口降低、噁心或失眠。由低劑量開始,服用幾天後,大多消失。立他能需在下午六點前,而專思達需在上午九點前服用來避免失眠。尚無對肝腎副作用的報告。但有心臟疾病或癲癇患者需告知醫師,並於使用時提高注意。少數可能有較明顯的身體不適,或變得易哭、或出現眨眼睛或抽搐動作時,可先停藥,然後回診與醫師討論。外國研究資料顯示雖長期服藥,但身高體重與一般兒童無明顯差異,家長毋需過度焦慮,可定期評量身高體重。
 MPH屬管制藥品,家長往往會耽心長期使用成癮的問題? 不少外國的研究發現曾接受MPH治療ADHD個案日後比未接受治療的個案很明顯的沒有藥物濫用或酗酒的問題,換言之藥物治療反而有保護及預防的作用。因此家長對此不需耽心,把心思花在促進親子互動或學業輔導,讓藥物治療療效加成。
2. Atomoxetine (又名Strattera)
   在2007年初己由衛生署核准上市用於此病的治療,若中樞神經興奮劑效果欠佳、副作用較嚴重者,併有抽搐或妥瑞氏症、或其它被醫師特別考量的因素時,可用此來治療。副作用如頭痛、腸胃不適、噁心或失眠。曾有極少數個案出現肝功能異常。
3. 抗憂鬱劑
百憂解(fluoxetine)及威伯雋(Bupropion)ADHD個案有療效,其適用狀況如同Atomoxetine。然癇癲患者宜使用威伯雋。

什麼時候開始用藥?
 目前藥物的研究都顯示「六歲之後」的安全性,所以一般來說都是進入小學之後,因為過動、注意力缺陷與衝動行為確實干擾孩子的功課、日常生活自裡能力與同儕關係時,就建議使用藥物。不過,我還是有遇到非常特別的老師,將孩子的過動注意力缺陷轉化成老師上課時的好幫手,以至於孩子在學校過的非常快樂,功課也很好!

什麼時候停藥?
 一般來說,都需要使用一段時間之後,評估需不需要停藥。一段時間是多久,則需要觀察孩子的對藥物的反應、對自己過動、注意力不集中或者衝動行為的控制等,和醫師討論過後就可以評估需不需要繼續使用藥物。我詢問幾位兒童身心科醫師的意見,他們都認為寒暑假是一個評估需不需要繼續用藥的好時間!

不用上課是不是就不用吃藥?
 這是很嚴肅的問題,在台灣似乎許多的家長會認為理所當然讓藥物有假期,也就是不上課的時候就不需要使用藥物,但在無論是美國或者歐洲國家的治療準則當中,都沒有所謂的藥物假期。因為藥物本身要改善的,不只有在學校會發生的問題行為或者功課的問題,還包括在家裡或者安親班時候的狀況。這些狀況有些時候反而會讓孩子在適應上造成更大的傷害。

接受復健治療有沒有效?
 之前的研究曾經顯示「感覺統合治療」對於過動注意力缺陷症無效,這是事實!過動注意力缺陷症的核心症狀,包括過動、注意力缺陷及衝動行為都無法藉由感覺統合訓練達到好的治療效果。但這裡有比較多的爭議是「感覺統合治療」不等於「兒童復健治療」,而目前各大醫院診所的職能治療對於過動注意力缺陷的孩子也不單只是用感覺統合而已,還包括遊戲治療、行為治療等方式。如果孩子合併其他的共病,如發展性協調障礙、自閉症或者智能不足等,單純使用感覺統合障礙一定沒有效,而需要其他職能治療的訓練。也因此,面對研究顯示「感覺統合治療」對於過動注意力缺陷無效的說法,這是事實,而目前對於核心症狀,也就是過動、注意力缺陷與衝動,最有效的處理方式只有「藥物」!但如果治療本身只放在核心症狀的處理,有的時候對於孩子的問題行為,會忽略其他可以幫助孩子的部份。

診斷會貼標籤嗎?
 診斷本身一定會貼上標籤,只是沒有診斷學校老師還是會貼標籤,而且可能更糟糕。學校老師在班上一群年紀相同的孩子當中,很容易找出有問題的孩子,這些孩子不見得有過動注意力不集中的診斷,但有任何班上的狀況,老師一定會懷疑是不是這幾個比較調皮孩子做的。這是人之常情!我個人建議如果還沒上小學前,先跟學校的輔導室相關人員溝通,在彼此溝通的時候,坦承以對會比日後產生問題之後的一來一往造成的摩擦較小,不要到了入小學才讓老師「驚訝」或者說「驚嚇」。現在大部分第一線的老師都是很有愛心與上進的老師,老師在知道將來的學生狀況後,都會再進一步了解孩子的診斷,甚至有些老師會跟我們聯絡,討論孩子的狀況以及日後需要幫忙的地方等,這些都是很好的良性互動!

可以得到的幫助有哪些?
 曾有家長想要申請過動注意力缺陷兒童納入「身心障礙手冊」的分類當中。有的時候我很想問這些家長,您可以保護孩子到哪時候?一旦孩子有疑似過動注意力缺陷的狀況,我會建議多認識這些狀況,學會區分孩子的問題行為是故意的還是不小心的,進一步學會面對與處理孩子的問題行為。這些資訊目前的書籍大多是從國外翻譯,不然就是許多的家長的口語相傳、網路資訊等。翻譯的書籍因為國情不同而並非每個建議事項都適用於台灣的環境;網路的資訊更不用說了,缺乏專業能力,有的時候很難去分別到底是不是真的。我建議多跟「說正面」話語的家長在一起分享,同時詢問醫師、治療師或者學校的特教老師,學會正確處理孩子的問題行為遠比幫孩子申請額外的福利重要多了。目前針對過動注意力缺陷兒童可以經由學校像教育部申請特教老師的特別教導,也就是資源班。特教老師可以教這樣的孩子很多,包括情緒控制、衝動控制、學習障礙問題、人際互動訓練等。但我最推崇的就是「特教宣導」,也就是特教老師到這些孩子的班上,支開特別的孩子之後,教導其他的同學如何跟這些孩子相處,哪些行為他們不是故意的等等,往往許多同學之間的誤解就可以打開,過動注意力缺陷兒童很快就能從同儕中學到分享、友愛與同理心!

家長的態度
 無論那一種型態的ADHD,家長需初步了解疾病的成因,以愛心、耐心及智慧心管教子女,勿過度嚴厲或放縱,經常適時温和叮嚀規矩,機會教育孩子的社會技巧,培養良好親子互動,陪孩子温習課業,建立孩子喜歡學習的興緻,多朝孩子的優勢發揮或發展才藝,相信人人有片天,培養孩子的自信與正確價值觀。總而言之,家長的努力是孩子發展良好的最

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發表日期:2012-07-26
     
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