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男
女
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歲
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本次反應內容與本院就醫經驗有關(必選):
是;
(1)填表人與就醫者關係(必選):
本人
家屬
親戚
朋友
其他
(2)就醫者姓名(必填):
(3)就醫者病歷號或身份證字號(必填):
(4)就醫背景(必選):
梧棲院區
沙鹿院區
請選者
住院
門診
急診
高級健檢
一般健檢
其它
否。
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是;
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否。
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