童綜合醫療社團法人童綜合醫院

 

健保部分給付醫療材料及差額負擔收費標準

 

塗藥血管支架 人工心律調節器 特殊材質人工髖關節 特殊功能人工水晶體 調控式腦室腹腔引流系統耐久性生物組織心臟瓣膜淺股動脈狹窄之塗藥裝置
客製化電腦輔助型顱顏骨固定系統


塗藥血管支架


人工心律調節器:(84年8月3日起部分給付,97年4月1日起資訊公開)

健保特材代碼 品名 型號 廠牌 本院自費價格 (A) 健保部分給付價格B 保險對象差額負擔費用
C =(A-B)
備註
FHP02EN1DRM4 安信諾核磁共振植入式心臟節律器 EN1DR01 Medtronic 128,833 93,833 35,000  
FHP02A3DR1M4 Advisa DR MRI SureScan Implantable Pacemaker A3DR01 Medtronic 155,833 93,833 62,000  
FHP01EFTDRBK "BIOTRONIK" Effecta DR Implantable Cardiac Pacemaker Without Lead 371199、
371201
Biotronik 128,833 93,833 35,000  
FHP02DDR3UST "DDDR Pulse Generator5380. 
(不含導線)"
 5380 / 5386 ST.JUDE 126,833 93,833 33,000  
FHP021NGDRSB (DDD雙腔)迎吉心臟節律器 J174 Boston 127,733 93,833 33,900  
FHP02EMRDTBK 艾維亞磁振造影植入式心律調節器 371995 Biotronik 128,833 93,833 35,000  
FHP02ELUDRBK 艾路納核磁共振植入式雙腔心律調節器 394969 Biotronik 153,833 93,833 60,000  

備註:

  1. 目前健保僅給付單腔型心律調節器;雙腔型心律調節器符合健保適應症健保支付每組給付93,833元,超過部份由保險對象自行負擔。
  2. 健保給付及自付差額如有異動,以電腦設定為準。

 


特殊材質人工髖關節:(96年1月1日起部分給付) ◎陶瓷人工髖關節(96年1月1日起部分給付) ◎金屬對金屬人工髖關節(97年5月1日起部分給付)

  健保特材代碼 材料品名 型號 廠牌 本院自費價格(A) 健保部分給付價格(B) 保險對象差額負擔費用
C =(A-B)
陶瓷人工髖關節 FBHPCCERA1S2 Osteonics Ceramic Total Hip System(陶瓷Head+Insert) Howmedica Osteonics 108,396 39,396 69,000
FBHPCCERA1AE Aesculap Ceramic Total Hip System
(陶瓷Head+Insert)
依組件型號組合 Aesculap 104,396 39,396 65,000
FBHPCCERA4Z1 Kinectiv M/L Taper Biolox Delta Ceramic THR System 依組件型號組合 Zimmer 166,199 49,319 116,800
FBHPCCERA3Z1 Biolox Delta IT THR System(Ceramic) 依組件型號組合 Zimmer 159,196 39,396 119,800
金屬對金屬人工髖關節 FBHPMLDH03W2 Big Femoral Head Total HIP System(含固定樁) 依組件型號組合 Wright 144,319 49,319 95,000
  • 凡符合傳統人工髖關節組之使用規範者,如自願選用陶瓷人工髖關節組或金屬對金屬人工髖關節組時,則按傳統人工髖關節組給付,超過部分由病患自付。
  • 健保給付及自付差額如有異動,以電腦設定為準。
  • 適應症:
    • 因退化性關節炎、風濕性關節炎、創傷所致關節炎、或最後一級的缺血性壞死所造成的關節疼痛或功能喪失。
    • 在臨床上關節固定術或替代的重建技術未達到滿意的結果時。
    • 股骨近端骨折、骨頭流失、臨床上需要切短股骨高度之狀況。
    • 失敗的股骨頭置換術、髖臼窩整形之重建手術。
  • 禁忌症:
    • 髖關節感染或懷疑有潛伏性感染。
    • 患者有精神病或神經肌肉的疾病,可能導致關節替代物的不穩定、固定失敗或在術後照護時產生併發症。
    • 疾病、感染或先前植入手術致骨頭流失太多,因此無法提供植入物適當的支撐或固定。
    • 未發育成熟的骨頭。

特殊功能人工水晶體:(96年10月1日起部分給付)

健保特材代碼 材料品名 型號 廠牌 本院自費價格(A) 健保部分給付價格(B) 保險對象差額負擔費用
C =(A-B)
FALSNMULT3A2 AMO TECNIS Multifocal 1-Piece Soft Acrylic Lens ZMB00 A.M.O. 59,901 2,744 57,157
FALSNMULT3A2 AMO Tecnis MF 多焦點IOL 5-30度 ZMB00 ZKB00 A.M.O. 59,901 2,744 57,157
FALSNWAVE4A2 Tecnis前導波非球面IOL 6~30度 AMO ZCB ZCB00 A.M.O. 29,901 2,744 27,157
FALSNWAVE1A1 ALcon SN60WF非球面+黃色軟式IOL SN60WF 愛爾康 31,901 2,744 29,157
FALSNWAVE1RY 970C/920H非球面推注式IOL 970C/920H Ryner “銳能” 31,894 2,744 29,150
FALSNT0RC1A2 AMO ZCT100前導波非球面散光矯正人工水晶體Tecnis Toric IOL ZCT100;ZC
T150;ZCT225;
ZCT400
AMO,ALLER
GAN
47,744 2,744 45,000
FALSNT0RCARY 573T&623T銳能散光非球面人工水晶體 623T;
573T
Ryner"銳能" 47,744 2,744 45,000
FALSNWAVE2HY MODEL 251植入器預載單片式非球面黃色人工水晶體 Model 251 豪雅 30,744 2,744 28,000
FALSNMULT4A2 AMO ZMT150:400 Tecnis添視明多焦點散光矯正單片型人工水晶體 ZMT150,
ZMT225,
ZMT300,
ZMT400
A.M.O 92,744 2,744 90,000
FALSNSERV1A2 ZXR00 Tecnis Symfony AMO新視延單片型全焦段人工水晶體 ZXR00 A.M.O 80,744 2,744 78,000
FALSNPLSZ14N SZ-1預載式非球面軟式人工水晶體(黃)Preloaded IOL Injection System Nidek(11~30度) SZ-1 尼德克 30,744 2,744 28,000
FALSNSERV17P PODF Multifocal Intraocular Lenses PhysIOL帕德多焦點人工水晶體法西歐 PODF PHYSIOL 77,744 2,744 75,000
FALSNMULT14L LS-313 MF15/MF30多焦點散光人工水晶體多焦點LENTIS"藍提視” LS-313 MF15/MF30 多焦點型 Oculentis 67,744 2,744 65,000
FALSNSLMF04H Hanita SeeLens MF Aspheric Multifocal Intraocular Lens漢寧達全視能非球面多焦點人工水晶體 SeeLens MF Hanita Lenses 64,744 2,744 62,000
FALSNSLAF04H SeeLens AF Aspheric Hydrophilic Intraocular Lens Hanita漢寧達愛視能非球面人工水晶體 SeeLens AF Hanita Lenses 32,744 2,744 30,000

調控式腦室腹腔引流系統(104年6月1日起部分給付)

健保特材代碼 材料品名 型號 廠牌 本院自費價格(A) 健保部分給付價格(B) 保險對象差額負擔費用
C =(A-B)
CDVPB12626N7 英特佳內植用腦積水引流管 909-712 INTEGRA 58,000 7,127 50,873
CDVPB18HPVCM "美的思"柯特曼霍金斯引流閥系統-可調式引流閥 82-3100 壯生 60,000 7,127 52,873
CDVPB423SSM4 "美敦力"史卓塔腦脊髓液引流組-STRATA NSC 控制閥 42365 美敦力 64,500 7,127 57,373
CDVPB428SSM4 "美敦力"史卓塔腦脊髓液引流組-STRATA II 控制閥 42866 美敦力 72,000 7,127 64,873

備註:
健保給付及自付差額如有異動,以電腦設定為準。


耐久性生物組織心臟瓣膜(104年4月16日起部分給付)

健保特材代碼 材料品名 型號 廠牌 本院自費價格(A) 健保部分給付價格(B) 保險對象差額負擔費用
C =(A-B)
FHVD173TFXED "愛德華"卡本特-愛德華沛旅旺人工心瓣膜 7300TFX / 3300TFX 愛德華 (Edwards) 179,000 43,616 135,387

備註:
健保給付及自付差額如有異動,以電腦設定為準。


淺股動脈狹窄之塗藥裝置(105年05月01日起部分給付)

健保特材代碼 材料品名 型號 廠牌 本院自費價格(A) 健保部分給付價格(B) 保險對象差額負擔費用
C =(A-B)
CBC04APDCBM4 愛德米羅紫杉醇塗藥周邊球囊導管 SBI-040:060-040;060;080;120;150-08;13-P;SBI070-040;060;080-08;13-P 美敦力 75,800 28,773 47,027

備註:
健保給付及自付差額如有異動,以電腦設定為準。


客製化電腦輔助型顱顏骨固定系統

  • 客製化電腦輔助型顱顏骨固定系統(108年08月01日起部分給付)
    健保特材代碼 材料品名 型號 廠牌 本院自費價格 (A) 健保部分給付價格(B) 保險對象差額負擔費用
    C =(A-B)
    FPP0859920XU 顱顏骨固定系統-骨網(預成形,不等厚)*1+骨釘*12 (Mesh:9599.2000.00;
    9599.5000.00;
    9599.2000.00S;
    9599.5000.00S)+
    (Screw:FPS013025EXU;
    FPS013015LXU;
    FPS013125PXU)
    CUSMED 195,576 26,239 169,337
  • 備註:
    1.健保給付及自付差額如有異動,以電腦設定為準。



最後修改時間:2017-08-25 10:44:06
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