童綜合醫療社團法人童綜合醫院

塗藥血管支架 人工心律調節器 特殊材質人工髖關節 特殊功能人工水晶體 調控式腦室腹腔引流系統耐久性生物組織心臟瓣膜淺股動脈狹窄之塗藥裝置

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塗藥血管支架

• 經皮冠狀動脈血管修復術 ( PTCA )施行部位與心臟主要血管分佈圖：
  
• 經皮冠狀動脈血管疾病治療方式及療效比較表：
  

  治療選擇	氣球擴張術	傳統合金未塗藥支架	塗藥支架
  塗覆藥物	無	無	1.太平洋紫杉醇-抗癌用藥  2.細胞免疫抑制劑
  臨床療效－血管再狹窄率
  一般患者	50%	26.6 - 36.3%	3 - 7%
  糖尿病患者	46.3%	34.5 - 50.5%	5 - 7%

• 塗藥血管支架品項表:(95年12月1日起部分給付)
  

  健保特材代碼	品名	型號	廠牌	本院自費價格 (A)	健保部分給付價格(B)	保險對象差額負擔費用 C =(A-B)
  CBP06ELUT9SB	薄謨適艾勒門艾諾莉茉斯冠狀動脈塗藥支架系統	H74939113-08;12;16;20;24;28;32；-220:400；H74939113-38-250:400	波士頓科技(Boston Scientific)	75,016	14,099	60,917
  CBP06ELUT5M4	美敦力釋放型冠狀動脈支架系統	RSINT-225;250;275-08;12;14;18；22;26;30-X；RSINT-300;350;400-09;12;15;18；22;26;30;34;38-X	美敦力(Medtronic)	73,412	14,099	59,313
  CBP06ELUT4AB	艾諾莉茉斯冠狀動脈塗藥支架	1011706-08;12;15;18;23;28；1011707:1011711-08;12;15;18；23;28;33;38	亞培   (Abbott)	73,291	14,099	59,192
  CBP06ELUT3BS	拜美翠弗雷絲藥物釋放冠狀動脈支架	BMX-22;40-08;11;14;18; 24;28；BMX-25;27;30; 35-08;11;14;18；24;28;33;36	德俐行(Biosensors)	71,916	14,099	57,817
  CBP06ELUT1TM	泰爾茂Terumo冠狀動脈塗藥支架	DE-RA25;RA30-08SM;14SM；18SM;24SM;28SM；DE-RA35-08LM;14LM;18LM;24LM;；28LM；(DE-RA27-08SM;14SM;18SM;24SM； 28SM自1010401生效)	泰爾茂(Terumo)	71,566	14,099	57,467

• 備註:
  1.健保按傳統血管支架支付每支14,099元，超過部份由保險對象自行負擔。
  2.健保給付及自付差額如有異動，以電腦設定為準。

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人工心律調節器:(84年8月3日起部分給付，97年4月1日起資訊公開)

健保特材代碼	品名	型號	廠牌	本院自費價格 (A)	健保部分給付價格B	保險對象差額負擔費用 C =(A-B)	備註
FHP02EN1DRM4	安信諾核磁共振植入式心臟節律器	EN1DR01	Medtronic	128,833	93,833	35,000
FHP02A3DR1M4	Advisa DR MRI SureScan Implantable Pacemaker	A3DR01	Medtronic	155,833	93,833	62,000
FHP01EFTDRBK	"BIOTRONIK" Effecta DR Implantable Cardiac Pacemaker Without Lead	371199、 371201	Biotronik	128,833	93,833	35,000
FHP02DDR3UST	"DDDR Pulse Generator5380.  (不含導線)"	5380 / 5386	ST.JUDE	126,833	93,833	33,000
FHP021NGDRSB	(DDD雙腔)迎吉心臟節律器	J174	Boston	127,733	93,833	33,900
FHP02EMRDTBK	艾維亞磁振造影植入式心律調節器	371995	Biotronik	128,833	93,833	35,000
FHP02ELUDRBK	艾路納核磁共振植入式雙腔心律調節器	394969	Biotronik	153,833	93,833	60,000

備註：

1. 目前健保僅給付單腔型心律調節器；雙腔型心律調節器符合健保適應症健保支付每組給付93,833元，超過部份由保險對象自行負擔。
2. 健保給付及自付差額如有異動，以電腦設定為準。

 

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特殊材質人工髖關節：(96年1月1日起部分給付) ◎陶瓷人工髖關節(96年1月1日起部分給付) ◎金屬對金屬人工髖關節(97年5月1日起部分給付)

	健保特材代碼	材料品名	型號	廠牌	本院自費價格(A)	健保部分給付價格(B)	保險對象差額負擔費用 C =(A-B)
陶瓷人工髖關節	FBHPCCERA1S2	Osteonics Ceramic Total Hip System(陶瓷Head+Insert)	Howmedica	Osteonics	108,396	39,396	69,000
	FBHPCCERA1AE	Aesculap Ceramic Total Hip System (陶瓷Head+Insert)	依組件型號組合	Aesculap	104,396	39,396	65,000
	FBHPCCERA4Z1	Kinectiv M/L Taper Biolox Delta Ceramic THR System	依組件型號組合	Zimmer	166,199	49,319	116,800
	FBHPCCERA3Z1	Biolox Delta IT THR System(Ceramic)	依組件型號組合	Zimmer	159,196	39,396	119,800
金屬對金屬人工髖關節	FBHPMLDH03W2	Big Femoral Head Total HIP System(含固定樁)	依組件型號組合	Wright	144,319	49,319	95,000

• 凡符合傳統人工髖關節組之使用規範者，如自願選用陶瓷人工髖關節組或金屬對金屬人工髖關節組時，則按傳統人工髖關節組給付，超過部分由病患自付。
• 健保給付及自付差額如有異動，以電腦設定為準。
• 適應症：
  • 因退化性關節炎、風濕性關節炎、創傷所致關節炎、或最後一級的缺血性壞死所造成的關節疼痛或功能喪失。
  • 在臨床上關節固定術或替代的重建技術未達到滿意的結果時。
  • 股骨近端骨折、骨頭流失、臨床上需要切短股骨高度之狀況。
  • 失敗的股骨頭置換術、髖臼窩整形之重建手術。
• 禁忌症：
  • 髖關節感染或懷疑有潛伏性感染。
  • 患者有精神病或神經肌肉的疾病，可能導致關節替代物的不穩定、固定失敗或在術後照護時產生併發症。
  • 疾病、感染或先前植入手術致骨頭流失太多，因此無法提供植入物適當的支撐或固定。
  • 未發育成熟的骨頭。

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特殊功能人工水晶體:(96年10月1日起部分給付)

健保特材代碼	材料品名	型號	廠牌	本院自費價格(A)	健保部分給付價格(B)	保險對象差額負擔費用 C =(A-B)
FALSNMULT3A2	AMO TECNIS Multifocal 1-Piece Soft Acrylic Lens	ZMB00	A.M.O.	59,901	2,744	57,157
FALSNMULT3A2	AMO TECNIS Multifocal 1-Piece Soft Acrylic Lens	ZKB00	A.M.O.	59,901	2,744	57,157
FALSNWAVE4A2	AMO TECNIS Multifocal 1-Piece Soft Acrylic Lens)	ZCB00	A.M.O.	29,901	2,744	27,157
FALSNWAVE1A1	ALcon SN60WF非球面+黃色軟式IOL	SN60WF	愛爾康	31,901	2,744	29,157
FALSNWAVE1RY	970C/920H非球面推注式IOL	970C/920H	Ryner “銳能”	31,894	2,744	29,150
FALSNMULT1RY	630F多焦點推注式IOL	630F	Ryner “銳能”	59,901	2,744	57,157
FALSNT0RC1A2	Tecnis Toric 1-Piece Soft Acrylic Lens	ZCT100;ZC T150;ZCT225; ZCT400	AMO,ALLER GAN	47,744	2,744	45,000
FALSNT0RCARY	573T&623T銳能散光非球面人工水晶體	623T; 573T	Ryner"銳能"	47,744	2,744	45,000
FALSNWAVE1HY	PY-60-AD HOYA-PS AF-I(UY)植入器預載式人工水晶體	PY-60AD	豪雅	29,744	2,744	27,000
FALSNWAVE2HY	MODEL 251植入器預載單片式非球面黃色人工水晶體	Model 251	豪雅	30,744	2,744	28,000
FALSNMULT4A2	AMO TECNIS Toric Multifocal 1-Piece Soft Acrylic Lens AMO	ZMT150, ZMT225, ZMT300, ZMT400	A.M.O	92,744	2,744	90,000
FALSNSERV1A2	添視明新視延單片型人工水晶體	ZXR00	A.M.O	80,744	2,744	78,000

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調控式腦室腹腔引流系統(104年6月1日起部分給付)

健保特材代碼	材料品名	型號	廠牌	本院自費價格(A)	健保部分給付價格(B)	保險對象差額負擔費用 C =(A-B)
CDVPB12626N7	英特佳內植用腦積水引流管	909-712	INTEGRA	58,000	7,127	50,873
CDVPB18HPVCM	"美的思"柯特曼霍金斯引流閥系統-可調式引流閥	82-3100	壯生	60,000	7,127	52,873
CDVPB423SSM4	"美敦力"史卓塔腦脊髓液引流組-STRATA NSC 控制閥	42365	美敦力	64,500	7,127	57,373
CDVPB428SSM4	"美敦力"史卓塔腦脊髓液引流組-STRATA II 控制閥	42866	美敦力	72,000	7,127	64,873

備註：
健保給付及自付差額如有異動，以電腦設定為準。

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耐久性生物組織心臟瓣膜(104年4月16日起部分給付)

健保特材代碼	材料品名	型號	廠牌	本院自費價格(A)	健保部分給付價格(B)	保險對象差額負擔費用 C =(A-B)
FHVD173TFXED	"愛德華"卡本特-愛德華沛旅旺人工心瓣膜	7300TFX / 3300TFX	愛德華 (Edwards)	179,000	43,616	135,387

備註：
健保給付及自付差額如有異動，以電腦設定為準。

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淺股動脈狹窄之塗藥裝置(105年05月01日起部分給付)

健保特材代碼	材料品名	型號	廠牌	本院自費價格(A)	健保部分給付價格(B)	保險對象差額負擔費用 C =(A-B)
CBC04APDCBM4	愛德米羅紫杉醇塗藥周邊球囊導管	SBI-040:060-040;060;080;120;150-08;13-P;SBI070-040;060;080-08;13-P	美敦力	75,800	28,773	47,027

備註：
健保給付及自付差額如有異動，以電腦設定為準。