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網路申請病歷複製

圖片說明 圖片說明

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受理時間

24小時全天候開放申請

 

申請流程

申請資格:病人本人、法定代理人、配偶、親屬或關係人
  • 病人本人申請填寫「網路申請-病歷複製申請書 (.doc)(.odt)」
  • 委託人申請填寫「網路申請-病歷複製申請書 (.doc)(.odt)」與「網路申請-病歷複製委託書 (.doc)(.odt)」
將以上資料填妥後,mail至d4707@ms.sltung.com.tw

 

作業時間

依健保署規定3~7日內完成病歷複製作業(不含例假日)
  1.  臨櫃取件:完成病歷複製後,以E-mail回信通知取件時間。
  2.  掛號郵寄:完成病歷複製後,以E-mail告知匯款資訊及費用,於收到匯款完成資訊確認無誤
          後,再次E-mail通知寄件時間。
申請日超過3日仍未收到回覆信件,請撥打04-26581919轉分機4712為您服務。


 

取件方式

1. 臨櫃取件:
  1.  病人本人需攜帶:本人身分證正本或有照片的相關證件
  2.  受委託人需攜帶:
  •  病人本人身分證正本
  •  受委託人身分證正本
  •  委託書(病人本人簽章)

2. 掛號郵寄:
  1.  郵寄行政費用由申請人自行負擔。
  2.  完成匯款(病歷複製費+郵資)並E-mail回傳匯款收據資料至:d4707@ms.sltung.com.tw
 確認資料無誤後完成寄件。
 

收費標準

  1. 病歷複製整本或部份單張計算方式:基本費 200元 (10頁以內),第11頁起每頁5元。
  2. 病歷摘要:英文版 400元/份、中文版 650元/份。
  3. 照片:100 元/張。
 

臨櫃取件時間/地點

  1. 時間:
    星期一~星期五:08:00 ~ 21:00
    星期六~星期日:08:00 ~ 16:00
  2. 地點:梧棲院區B1F批價10號櫃台
 

注意事項

  1. 申請影印病歷資料以病人˙本人申請為原則,需載明申請的範圍與項目。
  2. 非病人本人親自申請,需載明申請的範圍與項目及受委託人之基本資料。
  3. 經本院聯繫通知取件後,請於14天內取件, 基於病歷保密原則,逾時未取件者得銷毀,若仍有需要請重新申請。
  4. 若半年內已申請二次且遲未至本院取件者,則第二次爽約後不得再接受網路申請。
  5. 經審查具有下列情事之一者,將不予受理:
    • 無具體病歷複製內容、未具姓名或住址者。
    • 經查證所留姓名、住址、連絡電話或電子郵件位址屬偽冒、匿名、虛報或不實者。
    • 申請內容事項與本院業務無關者。

最後修改時間:2021-08-18 09:44:18


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